內蒙古自治區人民政府辦公廳關于印發進一步深化基本醫療保險支付方式

改革實施方案的通知

各盟行政公署、市人民政府，自治區各委、辦、廳、局，各大企業、事業單位：

經自治區人民政府同意，現將《內蒙古自治區進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》印發給你們，請認真組織實施。

2021年12月30日

（此件公開發布）

內蒙古自治區

進一步深化基本醫療保險

支付方式改革實施方案

根據《中共中央  國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》精神，為深入推進基本醫療保險支付方式改革，增強醫保對醫藥服務領域的激勵約束作用，保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，結合自治區實際，制定本方案。

一、總體要求

（一）基本原則。

保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線。

建立機制。發揮醫保第三方優勢，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

因地制宜。堅持從實際出發，充分考慮醫?；鹬Ц赌芰?、醫保管理服務能力、醫療服務特點、疾病譜分布等因素，積極探索創新，實行符合本地區實際的醫保支付方式。

統籌協調。統籌推進醫療、醫保、醫藥各項改革，注重改革的系統性、整體性、協調性，發揮部門合力，多措并舉，實現政策疊加效應。

（二）主要目標。進一步加強醫?；痤A算管理，在總額預算的基礎上，以住院支付方式改革為重點，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。2022年，住院按疾病診斷相關分組（DRG)和按病種分值（DIP）付費覆蓋所有統籌區二級及以上公立醫院。到2025年，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫?；鹑采w。推進門診支付方式改革，鼓勵各地區探索開展按人頭、按診療組合、按病種、按項目等多種門診付費方式。到2025年，門診支付方式改革覆蓋所有醫療機構，普遍實施與門診統籌相適應的，符合自治區實際的多元復合式門診支付機制。

二、支付方式改革主要內容和實施步驟

（一）實行總額預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，將基金預算管理與費用結算管理相結合，在年度總額控制目標的基礎上，統籌考慮物價水平、參保人醫療消費行為、總額增長率等因素，根據當年度基本醫療保險統籌基金總收入，將次均費用增長率、就診人數增長率、醫療保健消費價格指數增長率以及統籌基金收入增長率等作為重要參考因素，科學合理確定門診、住院支出預算總額。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，保證醫療機構正常運行。健全醫保經辦機構和醫療衛生機構之間的協商談判機制和激勵約束機制，促進醫療機構集體協商，醫療機構實際發生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫療機構留用；實際費用超過約定支付標準的，超出部分由醫療機構承擔；對于合理超支部分，可在協商談判基礎上，由醫療機構和醫療保險基金分擔。

（二）推進住院支付方式改革。在總額預算的基礎上，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，按疾病診斷相關分組付費及區域點數法總額預算和按病種分值付費覆蓋自治區所有統籌區。深入推進烏海市疾病診斷相關分組（DRG）付費試點，建立以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系，發揮醫保支付的激勵約束作用。落實DRG付費國家試點“五個一”（制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規程、培養一支隊伍、打造一批樣板）的目標要求。落實呼倫貝爾市、赤峰市、鄂爾多斯市區域點數法總額預算和按病種分值（DIP）付費國家試點任務，同步在其他盟市全面推開，自治區建立統一的病種目錄庫，對于精神類、康復類及安寧療護等住院時間較長的病例可繼續實施床日付費，并確定床日分值，探索中醫（蒙醫）醫療服務按病種分值付費改革，逐步實現住院病例全覆蓋。提升數據治理能力，開展醫保結算清單、醫保費用明細表等的質量控制，完善配套監管措施，對DRG及DIP付費實現基于大數據的監測監管。加強專業技術能力建設，形成以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的按病種付費和績效管理體系。

（三）開展門診支付方式改革。結合自治區實際，完善門診支付方式，鼓勵各地區完善按人頭、按診療組合、按病種、按項目等多種門診付費方式。在基層醫療機構推行普通門診按人頭付費，根據基層醫療機構所提供的門診服務總人數和各類人群補償標準，按照“人頭付費、結余留用、合理超支分擔”形式結算參保人基層醫療機構門診費用。在二級以上醫療機構普通門診探索按診療組合付費，以患者當日門診診療使用的全部藥品、耗材、診療項目為打包對象，將門診就診具體分為手術操作、內科診療和輔助服務3 類，形成相應病種組合予以支付。全區統一門診慢性病病種范圍，參保人在具備治療資格的定點醫療機構門診就醫，屬于指定慢性病相應的門診?？扑幤焚M用及相關的一般檢查治療費，由基金按規定比例支付。探索日間病房、日間手術實行按病種付費。住院開展DRG、DIP 付費的二級以上醫療機構，對于可以在日間病房或通過日間手術治療的診斷清晰、治療方法確定的病例實行按DRG、DIP 付費，參保人參照住院待遇進行管理。

（四）探索緊密型醫療聯合體付費機制。鼓勵各地區適應緊密型醫療聯合體等醫療服務模式發展創新，完善醫保管理措施，發揮醫保經濟杠桿的調節作用，通過差別化的醫保支付比例和起付標準，引導群眾到基層醫療機構首診。探索對縣域醫共體等緊密型醫療聯合體實行打包付費，醫保對醫聯體內各醫療機構年度總額控制指標進行合并計算，以上一年度實際發生數為基數，綜合考慮區域醫療服務數量、質量及合理增長等因素，由醫保與緊密型醫聯體談判確定當年醫?？傤~控制指標。醫療聯合體內醫保資金統一使用，結余留用，合理超支分擔，促進醫療集團形成主動控費機制。合理拉開緊密型醫聯體內不同層級醫療機構之間就診報銷比例差異。

（五）支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。規范“互聯網+醫療”服務，實行公平的線上、線下醫藥服務價格政策及醫保支付政策，發揮互聯網在促進醫療服務降本增效、改善患者就醫體驗、重構醫療市場競爭關系等方面的積極作用。對在自治區衛生健康、中醫藥管理部門相關規定框架下，開展“互聯網+”醫療服務的醫療機構，經評估納入“互聯網+”醫療服務范圍，并簽訂補充協議。根據地方醫保政策和提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構的服務內容確定支付范圍。參保人在本統籌地區“互聯網+”醫療服務定點醫療機構復診并開具處方發生的診察費和藥品費，可按照統籌地區醫保規定支付，其中個人負擔的費用，可按規定由職工醫保個人賬戶支付。探索定點醫療機構外購處方信息與定點零售藥店互聯互通，有條件的地區可依托全國統一醫保信息平臺，加快推進外購處方流轉相關功能模塊應用，便于“互聯網+”醫療服務復診處方流轉。探索開展統籌地區間外購處方流轉相關功能模塊互認，實現“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。

（六）鼓勵使用中醫藥（蒙醫藥）服務。將符合條件的中醫（蒙醫）醫療機構納入醫保協議管理范圍。將符合規定的蒙成藥、醫院制劑、飲片和中醫（蒙醫）特殊診療技術納入基本醫療保險支付范圍。鼓勵使用中醫藥（蒙醫藥）服務，引導運用成本相對較低、療效較好的中醫（蒙醫）診療項目，將中醫（蒙醫）非藥物療法納入門診統籌范圍。改革完善中醫藥（蒙醫藥）支付政策和中醫（蒙醫）醫療服務價格形成機制，積極探索按病種、按服務單元定價，引導醫療機構和醫務人員發揮中醫藥（蒙醫藥）特色優勢。

三、保障措施

（一）完善醫保支付政策措施。

1.明確醫?；鹬Ц斗秶?。建立健全醫療保障待遇清單制度，落實基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化。按照“基本保障、公平享有”的原則，在基本醫保支付范圍內實施支付方式改革，公共衛生、體育健身、養生保健、健康體檢等費用不得納入醫保支付范圍。

2.發揮醫?；鹫{控作用。支持建立完善分級診療制度，通過調整醫保支付政策向基層傾斜，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可連續計算起付線，合理引導雙向轉診。支持醫療聯合體建設，引導醫聯體內部初步形成較為科學的分工協作機制和較為順暢的轉診機制。推進建立藥品“雙通道”機制，鼓勵協議管理零售藥店做好國家談判藥品及慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在協議管理醫療機構或協議管理零售藥店購藥。

（二）強化醫保對醫療行為的監管。

1.加強協議管理。各地區要完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。根據不同支付方式特點和各級各類醫療機構的功能定位和服務內容，針對重點環節，完善細化評價指標、考核辦法以及監督管理措施，建立支付方式評價體系，制定相應的約束和激勵措施，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。中醫（蒙醫）醫療機構考核指標應包括中醫藥（蒙醫藥）服務提供比例。

2.全面實施醫保智能監控。實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。

（三）協同推進醫藥衛生體制相關改革。

建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。探索建立對診療行為科學合理性與行業合規性的專家評價和糾錯機制，加強外部監督。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。規范和推動醫務人員多點執業。

四、組織實施

（一）加強組織領導。各地區要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性，協調組織有關部門共同推進醫保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發揮政策合力。各級醫療保障部門要做好支付方式改革的方案設計、費用測算和組織實施工作，同時做好醫療服務收費標準的制定，加強收付費政策的銜接和對醫療機構執行價格情況的監督檢查；衛生健康部門要加強臨床路徑管理，規范醫療機構診療行為，進一步提高基層醫療衛生機構服務能力，做實緊密型醫療共同體；財政部門要加強基金預算管理，做好醫?；鹗罩y算；中醫藥部門要做好中醫（蒙醫）診療服務與支付方式改革政策的銜接；各協議管理醫藥機構要加強內部監管，按照政策規定嚴格規范診療服務行為。

（二）廣泛開展政策宣傳。各地區要廣泛宣傳支付方式改革政策，提高相關部門、醫保經辦機構、協議管理醫療機構和廣大醫務人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識，認真做好相關人員政策培訓，提高管理能力和水平，保證支付方式改革工作順利實施。

（三）完善信息系統建設。落實國家醫療保障業務標準和技術標準，建設“標準規范統一、數據自治區集中、平臺自治區部署、網絡全面覆蓋”的醫療保障信息平臺，實現公共信息資源互聯互通。加強數據治理能力建設，制定數據填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關管理辦法。開展醫保結算清單、醫保費用明細表等的質量控制工作。開展醫保信息系統數據庫動態維護、編碼映射和有關接口改造等工作，為醫保支付方式改革和醫保精細化管理打下基礎。

（四）做好總結評估。自治區制定評估方案，適時對各地區支付方式改革推進情況進行評估，及時總結推廣好的經驗做法。各地區要組織開展改革效果評估，對改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等進行評估，通過評估為完善政策提供支持。

本通知印發后，原《內蒙古自治區人民政府辦公廳關于印發<內蒙古自治區進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案>的通知》（內政辦發〔2017〕164號）同時廢止。